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现病史是围绕按时间顺序系统记录患者的发生、发展、演变和诊治经过，包含具有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料。

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住院期间接受手术治疗的患者，必须书写手术患者、术前小结、、手术护理记录、术后首次病程记录。

首次病程记录是指患者入院后由或书写的第一次病程记录。

体格检查应当按照循序进行书写。重点记录体格检查的和有鉴别意义的__。

死亡患者必须书写和。