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神经康复见习(3)
简答题
患者,女性,60岁,右利手,主因“左侧肢体活动不利伴言语不清、饮水呛咳28天”收入院。病残史:患者入院前28天凌晨起床时,突感左侧下肢活动不利,不能行走,渐加重,约2小时后左上肢不能抬起,左下肢完全不能活动,右下肢较前沉重,伴头晕、言语不清、饮水呛咳及吞咽困难。无头痛、呕吐、视物旋转、耳鸣耳聋及肢体抽搐等症状,被送当地医院行头颅CT检查,示“左侧基底核区小片状低密度灶,未见高密度灶”,诊断为“急性脑梗死(右侧颈内动脉系统可能性大),陈旧性脑梗死(左侧基底节,左大脑中动脉供血区)”,予控制血压、改善循环、营养神经等药物治疗。经针灸及肢体被动活动等康复措施,左侧肢体可动,饮水呛咳较前改善,言语欠清,不能自行起坐及站立,翻身、进食、洗漱、更衣等日常生活动作不能自理,为进一步康复入院。既往史:7年前突发右侧肢体活动不利,以“脑梗死”住院治疗,无明显后遗症状。5年前再次因突发右侧肢体活动不利以“脑梗死”住院,遗留右侧上肢欠灵活,右手尚可执笔写字但笨拙,可独立步行但自觉右下肢力稍弱,生活可自理。高血压病史30余年,不规律口服降压药物,血压波动于(150~160)/(70~90)mmHg。否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。饮酒20余年,每周半斤白酒,否认吸烟史。家族史:母亲患有高血压,死于“脑血管意外”。父亲已故,死因不详。有兄弟姐妹5人,均患有高血压,其中1人患有糖尿病。职业史:从事机关公务员工作至退休。心理史:病前性情温和,病后无明显改变。否认重大心理创伤史。入院查体:血压140/80mmHg,神清,对答切题,言语欠清晰,MMSE25分(文化程度中学),偏侧空间忽略筛查阴性。双瞳孔等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射灵敏,眼动充分、自如,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏,张口欠充分、闭唇力弱不能抗阻、咽反射减弱、舌各方向运动幅度小,伸舌左偏,构音障碍,洼田饮水试验Ⅲ级,余脑神经查体未见异常。各关节活动度正常。肌张力左上肢低,左下肢略偏低,右上下肢正常。Brunnstrom分期:左上肢Ⅱ,左手Ⅱ,左下肢Ⅲ,右上肢Ⅴ,右手Ⅴ,右下肢Ⅵ。手的实用性:左手废用手,右手实用手B。双侧针刺觉对称存在,双侧关节位置觉、运动觉正常。双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射活跃。双侧掌颏反射阳性,双侧Hoffmann征阳性,双侧Babinski征阳性。颈抵抗阴性。左肩关节半脱位一横指,左手肿胀,左手皮温略高于右侧。改良巴氏ADL指数评定35分。【辅助检查】头颅MRI(发病第7天):双侧基底节区多发长T1长T2信号,右基底节区病灶呈高弥散信号。康复诊断(1)脑梗死恢复期:右大脑中动脉供血区,左侧偏瘫,动脉粥样硬化性;左大脑中动脉供血区,右侧偏瘫,动脉粥样硬化性,脑梗死后遗症,高血压病3级(极高危)。(2)构音障碍,吞咽障碍,双侧肢体运动功能障碍,平衡障碍,左肩关节半脱位,左侧肩手综合征一期。(3)ADL严重功能缺陷。(4)社会参与能力降低。结合以上病历我们应给患者做哪些方面的康复评定?
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