患者女性,76岁,因“牙龈出血1周,腹痛向腰背放射1日”入院。29日前患者因冠心病合并永久性心房颤动入院治疗,10日后好转出院,出院后服用华法林3mg/d,肠溶阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,美托洛尔、硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比(INR)为2.5,出院后未复查。既往有支气管哮喘病史和痛风史。查体:血压170/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率82次/分,心律绝对不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛,可触及包块(直径约6cm),质地中等、活动性差,其余未见明显异常。实验室检查:血常规正常,INR为5.5。腹部超声检查提示腹膜后局限性液性暗区(5cm×6cm)。诊断: ①冠心病,稳定型心绞痛; ②持续性心房颤动; ③高血压病2级,极高危险组;④腹膜后血肿。 患者须长期服用华法林片,药师进行药学监护应做到()
A. 严密观察是否有出血倾向
B. 每周监测凝血指标,国际标准化比(INR)稳定后可适当延长监测周期
C. 交待患者避免突然改变饮食习惯,避免异常的增加或减少食用富含维生素K的食物
D. 联用影响华法林抗凝作用的药物时,注意及时调整华法林的剂量
E. 同时服用维生素K,以防出血
F. 每天监测凝血指标