某化工厂大检修前,由某单位安装处在装置东面17m外空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。换热器每台有40个螺孔,在试验时换热器B装了13个螺栓,换热器A装了17个螺栓。试压环比原封头法兰厚4.7cm,试压环装上后仍用原螺栓。螺栓与螺母装配时两头不均匀。试压过程中,换热器()试压环紧固螺栓拉断,螺母脱落,管束与壳体分离。重4t的管束向前冲出8m,把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯,冲入车底,整台汽车被横推移位2~3m;重2t的壳体向相反方向冲出,与管束分离后飞出38.5m,碰到地桩停止;换热器A、B连接支座螺栓剪断,连接法兰短管拉断,重6t的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用推力,整个向东南方向移位8m左右,并转向170°。现场共有9人,4人不幸死亡。根据上述情况,请判断,该厂操作人员严重违反《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气试验时,各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定,导致事故发生。